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●相談者

必 須
お名前
必 須
フリガナ
任 意
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任 意
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任 意
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任 意
ご住所

必 須
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任 意
生年月日		 年 月 日
任 意
年収(税込)
任 意
職業

●相手方

任 意
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任 意
フリガナ
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●質問事項

任 意
ご結婚日		 年 月 日
任 意
別居開始日		 年 月 日
任 意
お子様について
名前（フリガナ）
性別 男児女児
同居・別居 同居別居
生年月日 年
月 日
（ 歳）
名前（フリガナ）
性別 男児女児
同居・別居 同居別居
生年月日 年
月 日
（歳）
名前（フリガナ）
性別 男児女児
同居・別居 同居別居
生年月日 年
月 日
（歳）
任 意
親権について		 希望する希望しないまとまっていない
任 意
離婚を考えているのはどなたですか？		 自分相手自分と相手方の両方その他

※「自分」にチェックされた方、更に詳しく
相手は拒否相手の考えは不明
※「相手」にチェックされた方、更に詳しく
自分は拒否自分の考えはまとまっていない
任 意
その理由は？		 異性関係自分相手方自分の異性関係相手方の異性関係暴力精神的虐待浪費借金生活費を渡さない同居しない性的不調和両親との不和

病気（病名）
性格の不一致（具体的に）
その他
任 意
財産について
不動産 戸建てマンション
名義 自分相手方共有
不動産の時価 約 万円
不動産の取得価格 万円
不動産のローン残額
（支払額）		 万円

毎　　　月万円

ボーナス月万円
自分名義の貯金 万円
相手方名義の貯金 万円
生命保険 自分相手方
自動車
（車名）
自分名義相手名義
株式等有価証券 自分相手方
負債 自分相手方
年金の種類
自　分：厚生共済国民

相手方：厚生共済国民

●相談希望について

任 意
面接相談日時（第一希望）		 年 月 日 時頃
任 意
面接相談日時（第二希望）		 年 月 日 時頃
任 意
相談担当		 女性男性どちらでもよい

●通信欄

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